DEMANDE DE CENTRE DE REEDUCATION ou CONVALESCENCE



Les demandes en ligne sont exclusivement réservées aux patients opérés à la Clinique Médipôle Garonne

L'intervention chirurgicale dont vous allez bénéficier prochainement peut nécessiter un séjour post opératoire en structure adaptée, appelée centre de Soins de Suite et Réadaptation (SSR). Pour notre activité chirurgicale, nous retenons deux types de SSR :

  • SSR Médecine Physique et Réadaptation, ou
  • SSR Polyvalents, ou


Nous vous invitons à réaliser vos demandes le plus tôt possible.

Afin de faciliter vos démarches, la Clinique MEDIPOLE GARONNE met à votre disposition un service de suivi de transfert en SSR et propose de vous accompagner dans le choix d'une structure adaptée.

Cette assistance se limite à la recherche d'un centre et ne peut en aucun cas vous garantir la disponibilité de place ou de chambre individuelle dans l'établissement de votre choix.

Vous devez pour cela remplir la fiche de renseignements ci-dessous et la valider.

Votre demande sera traitée en amont de votre hospitalisation. Vous serez informé(e) du lieu où se déroulera votre rééducation/convalescence durant votre séjour dans notre établissement.

VOTRE IDENTITE
 
Civilité
Madame
Mademoiselle
Monsieur
Nom
Nom de jeune fille
Prénom
Date de naissance
Adresse
Code postal
Ville
Tél. (Fixe)
Tél. (portable)
e-mail
 
RENSEIGNEMENTS COMPLEMENTAIRES
 
Vivez-vous seul(e) ?
Oui
Non
Logement:
Maison
Appartement
Etage:
Avec étage
Sans étage
Profession
Médecin traitant
 
PRISE EN CHARGE
 
N° de sécurité sociale
 
Centre de sécurité sociale
 
CPAM
MSA
MGEN
RSI
LMDE
Autre
Préciser
 
 
Avez-vous une mutuelle ?
Oui
Non
 
Si oui,
Nom de l'organisme
 
 
RENSEIGNEMENTS CONCERNANT VOTRE HOSPITALISATION
 
Type d'intervention prévue
 
Date d'intervention prévue
 
Nom du chirurgien
 
ETABLISSEMENTS SOUHAITES (2 souhaits obligatoires)
 
Type d'hospitalisation
à la journée
complète
 

 

 
Souhaitez-vous une chambre Individuelle ?
(dans la mesure des places disponibles)
Oui
Non
 
VALIDEZ VOTRE DEMANDE
 

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